Economics and Finance

Gesundheitszustand in der EU - Wenn 65, dann (k)ein bisschen kränker? Die Hebung des gesundheitlichen Wohlbefindens der älteren ÖsterreicherInnen muss ein gesundheitspolitisches Ziel werden, zumal die Lebenserwartung für diese Gruppe stark wächst, nicht zuletzt durch erfolgreiche Bemühungen, die frühzeitige Mortalität einzudämmen. Während sich ÖsterreicherInnen bis zum 35. Lebensjahr vergleichsweise bester Gesundheit erfreuen, ist das gesundheitliche Wohlbefinden der über 75-jährigen deutlich weniger zufriedenstellend, im Vergleich zu anderen EU-Ländern. Diese Beobachtung geht mit einer stärker wachsenden Lebenserwartung in allen, aber insbesondere in den höheren, Altersgruppen einher. Einen frühzeitigen Tod erleiden ÖsterreicherInnen vergleichsweise häufiger infolge von Kreislauferkrankungen aber auch als Folge von Unfällen und Krankheiten der Verdauungsorgane. Die frühzeitige Krebssterblichkeit hingegen ist, verglichen mit der EU, weniger häufig. Schwerpunktthema: Qualität im Medizinbetrieb und im Gesundheitswesen: Es gibt zahlreiche Interessenslagen der Akteure im Medizinbetrieb und im Gesundheitswesen, die die objektive Messung der Qualität erschweren. Deshalb hat Qualitätsmessung soviele Facetten und Dimensionen, die im Spannungsfeld zwischen den Bedürfnissen der PatientInnen und den vorhandenen Ressourcen für das Gesundheitswesen liegen. Während aus der Sicht der PatientInnen Effektivität und Zugang zu Leistungen vorrangig sind, sind aus der Sicht der Gesundheitspolitik Effizienz und Serviceorientierung gleichermaßen wichtige Anknüpfungspunkte für Qualität. Gemäß WHO belegt Österreich weltweit Platz 15 und innerhalb der EU Platz sechs, wenn die Effizienz allein am Ziel eines hohen Gesundheitsniveaus gemessen wird. Deutschland und die Niederlande sind stärker PatientInnenund Service-orientiert als Österreich. In Bezug auf finanzielle Fairness des Gesundheitswesens liegt Österreich weltweit zwischen den Rängen 12 und 15, in der EU liegt es im guten Mittelfeld.

Entwicklung der Altersstruktur in der EU: Die Bevölkerung der derzeitigen EU-Mitgliedsländer wuchs in den neunziger Jahren um insgesamt 3%. Fertilität und der Anteil junger Menschen waren in den meisten Ländern leicht rückläufig; der Anteil der unter 15Jährigen betrug 1998 17%. Der Anteil der 65Jährigen und älterer Menschen lag 1998 bei knapp 16% und nahm in etlichen EU-Ländern in den neunziger Jahren zu, stagnierte aber noch z.B. in Österreich. Die Situation Österreichs ist derzeit im europäischen Vergleich durchschnittlich. Fertilität und Kinderanteil sind leicht unterdurchschnittlich, der Anteil älterer Menschen liegt 1998 um 6% unter dem europäischen Durchschnitt. Schwerpunktthema: Pflege - Quo vadis? Kranken- und GesundheitspflegerInnen, die größte Berufsgruppe im österreichischen Gesundheitswesen, stehen vor einem enormen Entwicklungsbedarf, um auf sich ändernde Anforderungen der Gesellschaft adäquat reagieren zu können. Der im neuen Bundesgesetz verankerte “eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich” der Pflege verlangt nach fundiertem, wissenschaftlich begründeten Wissen innerhalb der Berufsgruppe. Der Weg zur Etablierung dieser Wissensbasis und zu ihrer Verbreitung ist in Österreich noch sehr lang, und der Pflegebereich ist fast ausschließlich darauf angewiesen, von der wissenschaftlichen Arbeit der KollegInnen im Ausland zu profitieren.

Ressourcenverbrauch in der EU: 3:1 für den Krankenanstaltensektor : Die österreichischen Pro-Kopf-Ausgaben für die Krankenhausversorgung liegen hinter Dänemark, den Niederlanden und Frankreich im europäischen Spitzenfeld. Die Länder der europäischen Währungsunion (EU-11) hatten für den Spitalssektor in der ersten Hälfte der 90er Jahre ein im Vergleich zum EU-15-Mittel etwa 5 Prozent höheres Niveau aufzuweisen. Mit den Ausgaben für ärztliche Versorgung liegen die EU-11-Länder zwischen 8 und 11 Prozent über dem gesamteuropäischen Durchschnitt. Die österreichischen Pro-Kopf-Ausgaben für ärztliche Versorgung sind Anfang der 90er Jahre um etwa 40 Prozent gestiegen. Die Aufnahmerate liegt in Österreich mit 26,6 Prozent an der Spitze der EU. Der gewichtete Durchschnitt der EU-15 liegt bei 19,5 Prozent, jener der EU-11 bei 19,0 Prozent. Die durchschnittliche Verweildauer in Tagen liegt im EU-15- Durchschnitt bei 10,5 Tagen. Österreich liegt mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 9,7 unter diesem Durchschnitt. Schwerpunktthema: Produktivitätsentwicklung im österreichischen Krankenanstaltensektor: Verschiedene Formen von Produktivitätsmessungen werden im Gesundheitsbereich insbesondere im Krankenanstaltensektor durchgeführt. Angewandt für Österreich, führt die isolierte Interpretation einzelner Produktivitätskennzahlen zu widersprüchlichen Ergebnissen: Sinkende Verweildauer und rückläufige Bettenzahlen bei steigenden Aufnahmeraten legen eine steigende Produktivität nahe, steigende Personalintensität bei gleichzeitig steigendem Ausbildungsniveau hingegen sinkende Produktivität. Beide Interpretationen wären jedoch für sich genommen nur dann gültig, wenn die Outputindikatoren Spitalsentlassungen und Pflegetage über die betrachtete Zeit hinweg homogen wären. Dies ist vor allem aufgrund des stattgefundenen medizinischtechnischen Fortschritts nicht der Fall, der „Output Qualitätssteigerung“ wurde jedoch noch nicht in ein quantitativ fassbares Maß umgesetzt. Erste Arbeiten wenden auch in Österreich moderne Methoden der Produktivitätsmessung wie die Data Envelopment Analysis an, die eine Aussage über Produktivitätsentwicklungen auch im Fall widersprüchlicher Einzelindikatoren ermöglichen.

Gesundheitsausgaben in der EU - Höhe oder Definition, das ist hier die Frage: Das Gesundheitswesen wächst europaweit im Gleichklang mit dem Wirtschaftwachstum. In der Periode 1970 bis 1980 waren die Wachstumsraten der Gesundheitsausgaben und des Bruttoinlandsproduktes am höchsten. In der Folgeperiode waren sie im gesamten EU-Raum gedämpfter. Zwischen 1990 und 1997 wuchsen die österreichischen Gesundheitsausgaben deutlich rascher als jene in den EU-11 Ländern und rascher als das Bruttoinlandsprodukt. 1998 betrugen die Gesundheitsausgaben in Österreich ATS 216 Mrd. Gegenüber 1995 stiegen die gesamten Gesundheitsausgaben um 4,6 Prozent. Die öffentlichen Gesundheitsausgaben stiegen in der selben Periode um 2,6 Prozent, die Konsumausgaben der privaten Haushalte um 8,7 Prozent, das Bruttoinlandsprodukt um 9,9 Prozent. Der Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt betrug 1998 8,3 Prozent, jener der öffentlichen Gesundheitsausgaben 5,8 Prozent, und jener der privaten Gesundheitsausgaben 2,2 Prozent. Die Einführung der Leistungsorientierten Finanzierung 1997 führte zu einer Eindämmung des Kostenwachstums im stationären Sektor. Schwerpunktthema: Internationale Datenbanken und Vergleichbarkeit von Ausgaben: Vergleiche von Gesundheitsausgaben gestalten sich schwierig, da die zugrundeliegenden Datenbasen nur teilweise auch von einheitlichen Grundsätzen und Definitionen ausgehen bzw. ausgehen können. Für die Zukunft besteht jedoch Anlass zu vorsichtigem Optimismus, da Bemühungen, zu besser vergleichbarem Datenmaterial zu kommen, sowohl im Rahmen der OECD als auch seit kürzerer Zeit im Rahmen der Europäischen Union unternommen werden. Auch die Annäherung zwischen OECD- und WHO-Daten deutet in diese Richtung. Eine EU-weit einheitliche Datengrundlage ist erst in Vorbereitung, sodass bis auf weiteres von EUROSTAT, dem statistischen Amt der Union, noch nicht mit verbesserten Daten für den gesamten Gesundheitsbereich gerechnet werden kann. Eine Ausnahme bilden hier jene Gesundheitsdaten (wie eben auch Gesundheitsausgaben), die im Rahmen der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung erhoben werden. Da in diesem Bereich die Anwendung der neuen Systematik seit 1999 verpflichtend vorgeschrieben ist, kann eine bessere Vergleichbarkeit der Daten erwartet werden.

Returns on Health Investment - Gesundheitszustand in der EU. Schwerpunkthema: Gesundheit 21 - Österreichische Ziele: Seit Beginn dieses Jahrhunderts ist die Lebenserwartung in den europäischen Ländern rapide gestiegen, in einigen Ländern einschließlich Österreich hat sie sich fast verdoppelt. Auch in den neunziger Jahren steigt die Lebenserwartung mit reduzierter Geschwindigkeit weiter und liegt in Österreich inzwischen im EU-Durchschnitt. Die Säuglingssterblichkeit verbessert sich in zentralund osteuropäischen Ländern langsamer als in westeuropäischen Ländern, die Lebenserwartung älterer Menschen steigt kaum schneller als im Westen. Daher kann in bezug auf Gesundheitsindikatoren derzeit nicht von einem Prozeß einer Annäherung beider Ländergruppen gesprochen werden. Dies ist umso bedauerlicher, da die wirtschaftswissenschaftliche Theorie vermuten läßt, daß im Wirkungszusammenhang zwischen wirtschaftlicher Entwicklung und Gesundheitsniveau eines Landes Kausalitäten in beiden Richtungen bestehen. Neuere Untersuchungen weisen auf eine positive Wirkung des Gesundheitsniveaus auf das langfristige Wirtschaftswachstum hin. Die Sterblichkeit in Österreich verringerte sich in drei Jahrzehnten gegenüber dem EUDurchschnitt schneller. Gemessen am EU-Niveau ist die Mortalität in Österreich höher, wobei sich der Abstand im Beobachtungszeitraum um etwa ein Zehntel verkleinerte. Die Krebssterblichkeit nahm laufend ab und befand sich 1995 unter dem EU-Durchschnitt. Auf der Grundlage der drei häufigsten Todesursachen pro Altersgruppe und unter Bezugnahme auf die relative Position Österreichs in der Entwicklung der Mortalität konnten zwölf für Österreich relevante Ziele aus dem gesundheitspolitischen Rahmenkonzept der Weltgesundheitsorganisation identifiziert werden. Die Verringerung der durch Alkohol, Drogen und Tabak verursachten Schäden, die Eindämmung der Verletzungen infolge von Gewalt und von Unfällen, Gesünder Leben, und die Verbesserung der psychischen Gesundheit, wurden als jene gesundheitspolitische Zielbereiche für das 21. Jahrhundert isoliert, denen gemäß dem Gesundheitszustand der österreichischen Bevölkerung höchste Priorität zukommt.

Gesund und reich ist besser als krank und teuer – Entwicklung der Altersstruktur in der EU Schwerpunktthema: Managed Care, Teil 2: Die Bevölkerung der Europäischen Union wächst und wird älter. Bis 2030 werden in Österreich mehr als sechs Kinder bzw. Senioren auf zehn Person im erwerbsfähigen Alter entfallen. Innerhalb der EU-Länder wird die Belastungsquote in Österreich im Jahr 2010 am geringsten sein und sodann wieder ansteigen. Unsere Berechnungen deuten darauf hin, daß der steigende Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung in Zukunft zu steigenden Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheitsleistungen führen wird. Allerdings können wir davon ausgehen, daß dieses Ausgabenwachstum geringer ausfallen wird, als eine reine Fortschreibung der altersgruppenspezifischen Ausgaben nahelegt, da ein Teil der altersspezifischen Ausgaben stärker durch die Nähe zum Tode als durch das Lebensalter erklärt wird, die Anzahl der Sterbefälle aber voraussichtlich deutlich langsamer wachsen wird als die Anzahl älterer Menschen. Managed-Care-Organisationen haben das Potential, den Ressourcenverbrauch durch den Einsatz systematischer und aktiver Informationsbeschaffung, in Kombination mit der Abrechnung nach Kopfpauschalen, einzudämmen. Die effizienzsteigernde Verwendung kombinierter Anreize für die Leistungsanbieter ist am aktuellen Stand der Entwicklung von Managed Care allerdings nicht nur von Kostenüberwälzungen, sondern vor allem von Verschlechterungen der Qualität der Versorgung begleitet, sodaß es letztlich keine gesicherten Hinweise gibt, daß durch Managed Care das Wachstum der Gesundheitsausgaben bzw. jenes der Kosten insgesamt nachhaltig eingebremst wird. Als nachgewiesen und theoretisch abgesichert gilt jedoch die Tatsache, daß die Kombination von Monitoring des Leistungsgeschehens und Kopfpauschalen bzw. Budgetierungen ein sehr geeignetes Instrument zur Kontrolle des Ressourcenverbrauches ist.

Zufriedener dafür teurer - Ressourcenverbrauch in den Gesundheitssystemen der EU. Schwerpunktthema: Managed Care - Teil 1: Beinahe jede fünfte ÖsterreicherIn zeigte sich mit dem Gesundheitswesen sehr zufrieden. Österreich rangiert damit in dieser Kategorie nach Dänemark an zweiter Stelle. Allerdings konnten für Österreich vergleichsweise stärkere Reformwünsche identifiziert werden. Die Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen ist offenbar umso größer, je höher die pro Kopf Ausgaben für Gesundheit ausfallen. Innerhalb der EU ist - mit Ausnahme Frankreichs - der Wunsch nach einer Veränderung der Gesundheitsversorgung in den steuerfinanzierten Ländern erheblich stärker ausgeprägt als in den Sozialversicherungsländern. Österreich verzeichnet, gemessen am EU-Durchschnitt, überproportionale pro Kopf-Ausgaben sowohl für ärztliche Leistungen als auch für die Krankenhausversorgung. In der stationären Versorgung kombiniert Österreich eine deutlich überdurchschnittliche Krankenhaushäufigkeit mit einer unterdurchschnittlichen Verweildauer, was auf “Krankenhauszentrierung” hinweist. Die Anzahl von MRI- bzw. CT-Geräten je Million Einwohner ist in Österreich doppelt so hoch wie im EU-Durchschnitt. Die Ärztedichte in Österreich und die Zahl der Arztbesuche pro Kopf entsprechen in etwa dem EUDurchschnitt.

Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich mit Schwerpunkt Österreich: Je reicher ein Land ist, um so mehr wird für den Gesundheitssektor ausgegeben. Das relativ schnellere Wachstum der Gesundheitsausgaben ist – global betrachtet – in den 90er Jahren träger geworden. Im Verhältnis zum Wirtschaftswachstum und im Vergleich mit anderen Ländern ist das reale Wachstum des Gesundheitswesens in Österreich vor allem in der Periode 1990 bis 1997 unterdurchschnittlich. Budgetkonsolidierung, relativ hohe Preise für die privaten Haushalte, die allerdings auch systematisch überschätzt sein dürften, bei gleichzeitig nicht erfaßten, aber ziemlich wahrscheinlichen Produktivitätsfortschritten in den Kernbereichen des Gesundheitssektors, könnten die Ursachen für diese Entwicklung sein. Die Ausgaben der privaten Haushalte verzeichneten innerhalb von 16 Jahren das größte Plus. Am raschesten wuchsen die Ausgaben für Ärztliche Dienste. Im Lichte der, wenngleich überschätzten, Preisentwicklung bedeutet die Kombination aus relativ hohen Preisen und stark wachsenden Konsumausgaben für Gesundheit eine verstärkte Belastung für die privaten Haushalte. Während sich die Sozialversicherung als Großeinkäufer gegen überhöhte Preise wehren kann, scheint die Dynamik der Ausgabenentwicklung darauf hinzudeuten, daß in den letzten Jahren gegenüber Privatkunden überdurchschnittliche Preise durchgesetzt wurden. Dies ist nicht nur aus Wohlfahrtsgründen genau zu beobachten, sondern auch im Hinblick auf die nachhaltige Aufrechterhaltung der sozialen Verfügbarkeit von Gesundheitsleistungen kritisch zu hinterfragen.