Economics and Finance

Die Umsetzung von Disease-Management leidet in Österreich unter geringen Einschreiberaten im Gegensatz zu Erfahrungen in anderen Ländern. International ist die Idee bereits wesentlich besser etabliert. Beispiele aus Deutschland, den Niederlanden und Frankreich sowie die internationale Fachliteratur zeigen Implementierungsmöglichkeiten und damit Verbesserungspotenziale auf. Allerdings liegen einige der Schwierigkeiten in Österreich tief im System selbst verwurzelt und müssen langfristig angegangen werden.

Das Vergütungssystem im ambulanten Bereich übt starke Anreize im erwünschten wie unerwünschten Sinne auf das Leistungsgeschehen aus und steht im Fokus sowohl der „sektorenübergreifenden Finanzierung des ambulanten Bereichs“ der 15a-Vereinbarung als auch der letzten ASVGNovelle, die pauschale Vergütungsformen ermöglicht. Theoretische Erkenntnisse und internationale Erfahrungen zeigen, dass das österreichische Vergütungssystem verbesserungsfähig ist. Bezahlungsformen orientieren sich international stärker an Prozessen. Um keine verzerrenden Anreize zu setzen, wird die Vergütung von Leistungen in Relation zu ihrem Aufwand gesetzt, wobei in jüngsten Revisionen, beispielsweise des deutschen EBM, der ärztlichen Zuwendung ein höheres Gewicht zukommt als den Technikkosten. Insbesondere für integrierte Versorgungsformen bietet das niederländische Modell der „chain-DTCs“ interessante Anregungen. Insgesamt lassen sich für einzelne Bereiche des Leistungsgeschehens die jeweils passendsten Vergütungsformen einsetzen und zu einem Vergütungssystem kombinieren.

Europaweit zeigt sich, dass die bereits eingeschlagenen, durchaus unterschiedlichen Wege der Qualitätsarbeit in ärztlichen Praxen sowie im gesamten Gesundheitssystem zügig fortgesetzt werden. Rezertifizierung und Qualitätsarbeit in der Praxis rücken zusammen, und Qualitätssicherung wird zunehmend über die Sektoren harmonisiert. In Österreich ist die 1.Runde der Praxisevaluationen mittlerweile abgeschlossen, wobei Kritik von verschiedenen Seiten an dem Verfahren geäußert wurde. Für die Erstellung und Durchführung des neuen Evaluationsdurchgangs ab 2011 sind die Positionen der nicht-ärztlichen Stakeholder gestärkt und inhaltliche Überarbeitungen angekündigt worden. Dringend notwendig wären aber statt Minimalanforderungen bei mangelnder Unterstützung der Ärzteschaft hohe Anforderungen, die durch Einbettung der Evaluierungen in Qualitätsmanagement und Unterstützungsangebote erreicht werden sollen. Die Entwicklung der Qualitätsarbeit im österreichischen Gesundheitssystem insgesamt befindet sich großteils immer noch im Aufbau. Die langjährigen Erfahrungen anderer europäischer Länder werden dabei zu wenig genutzt.

Das Personal im Gesundheitswesen als wichtigste Ressource bedarf aufgrund der langen Ausbildungszeiten der Planung, wohingegen in manchen Gesundheitsberufen schon der Status quo kaum festzumachen ist. Bezüglich des Skill-Mix zeigt Österreich eine arztlastige Versorgung und weist viele international übliche Berufsbilder nicht auf, die nicht nur aus Kostengründen, sondern auch aufgrund des epidemiologischenWandels entstanden sind. In vielen Ländern arbeiten beispielsweise Nurse Practitioners Hand in Hand mit niedergelassenen Ärzten in der Versorgung der Patienten, die die höhere Betreuungsintensität zu schätzen wissen. Im Bereich Public Health Nursing zeigen sich positive Erfahrungen mit der präventiv arbeitenden Family (Health) Nurse und der School Nurse, die anders als der Schularzt auch eine intensivere psychosoziale Betreuung der Schüler wahrnehmen kann und Schülern hilft, Krankheit und schulisches Leben zu vereinbaren. Die internationalen Erfahrungen mit diesen Modellen sind durchaus positiv. Eine differenzierte Übertragung auf Österreich könnte helfen, nicht nur die Effizienz in der Leistungserbringung zu steigern, sondern auch in einigen Bereichen die Betreuungsqualität zu heben. Voraussetzung ist, dass Kompetenzen ausbildungsadäquat verteilt werden, diese dann aber auch weitgehend selbstständig innerhalb multidisziplinärer Zusammenarbeit ausgeübt werden dürfen.

Performance-Messung von Gesundheitssystemen dient primär dazu, Informationen für alle im Gesundheitssystem beteiligten Stakeholder zur Verfügung zu stellen; somit leistet dieses Instrument einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Transparenz im Gesundheitssystem. Im Zuge der Performance- Messung müssen Zielvorstellungen, was Gesundheitssysteme leisten sollen, genau formuliert und operationalisiert sowie Bereiche mit passenden Indikatoren ausgewählt werden, welche die dahinterstehenden Konstrukte auch tatsächlich abbilden. Bisherige Versuche internationaler Performance- Messungen von Gesundheitssystemen – allen voran der World Health Report 2000 der WHO – wurden oftmals starker Kritik unterzogen, insbesondere dahingehend, dass die Messungen für zu viele unterschiedliche Länder mit schlechten Indikatoren basierend auf inhomogenen und nicht nachvollziehbaren Datengrundlagen durchgeführt wurden. Daher sollte jedes publizierte Gesundheits-(system)- Ranking einer genauen und kritischen Analyse unterzogen werden. Trotzdem stellt eine wissenschaftlich fundierte Performance-Messung als Informationsinstrument ein anstrebenswertes Ziel dar, um auch den politischen Entscheidungsträgern zu helfen, Politiken zu formulieren, zu evaluieren oder als Regulativ einzugreifen. Dazu sollten Performance-Messungen aber nicht auf Gesamtrankings reduziert werden, sondern insbesondere eine höhere Informationsdichte und -komplexität aufweisen.

In den letzten Jahren stellte vor allem die Mengenentwicklung den größten Kostentreiber im Arzneimittelbereich dar. Entsprechende Maßnahmen, um speziell die Mengensteigerungen einzudämmen, haben wir aufgesucht und evaluiert sowie auch in einem ökonometrischen Modell untersucht. Es zeigt sich, dass Zuzahlungen den stärksten mengendämpfenden Effekt aufweisen, aber international zum Teil wesentlich komplexer ausgestaltet sind als in Österreich, um den negativen Effekten entgegenzuwirken. Maßnahmen ohne Einbeziehung des Patienten müssen synergistisch angewendet werden, um ähnlich effektiv zu sein. Zentral ist dabei ein ausgefeiltes Monitoring, welches die notwendigen Informationen liefert, Über-, Unterund Fehlversorgung zu erkennen. Es sollte ergänzt werden durch alltagstaugliche Hilfestellungen für die verschreibenden Ärzte wie Peergroups, Verschreibungsberater und Entscheidungsunterstützungstools sowie ein Anreizprogramm, da die aktive Beteiligung der Ärzte eine wichtige Voraussetzung ist und die richtige Medikamentenversorgung auch in deren Interesse liegt. Zahlreiche erfolgreiche Beispiele zur Ausgestaltung finden sich in diesem Beitrag und sind ausführlicher im Projektbericht beschrieben.

Gemeinhin werden in der Verwaltung des österreichischen Gesundheitswesens große Einsparungspotenziale vermutet. Umfassende Analysen dazu sind in Österreich jedoch kaum verfügbar. Insgesamt wurden 2008 offiziell rund 3,5 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben für die Verwaltung der Gesundheitsversorgung aufgewendet. Aufgrund des fehlenden Kassenwettbewerbs fällt dieser Anteil verglichen mit anderen Sozialversicherungsländern gering aus. Die in dieser Quote nicht enthaltenen Ausgaben für Verwaltungspersonal in Fondsspitälern belaufen sich auf knapp 460 Millionen Euro und sind von einem starken Wachstum geprägt. Der Bezug auf die erwirtschafteten LKF-Punkte lässt zudem eine große Variation zwischen den Bundesländern erkennen. Eine klare Verwaltungskostendeckelung im stationären Bereich könnte sich positiv auf die stark steigenden Kosten auswirken. Der Verwaltungs- und Verrechnungsaufwand im Bereich der Krankenversicherung wächst anscheinend moderater; auffallend ist jedoch, dass im Bereich bestimmter Kassen starke Verschiebungen vom Verwaltungs- und Verrechnungspersonal hin zum ärztlichen Dienst festzustellen sind. Eine Adaptierung des gegenwärtig äußerst komplexen und undurchsichtigen Verwaltungskostendeckels in der Krankenversicherung unter

Die Anpassungsfähigkeit von Gesundheitssystemen an die gesellschaftlichen Entwicklungen erfordert kontinuierliche Reformbemühungen, deren Erfolg oder Misserfolg von einer Reihe von Determinanten abhängt, die die Wissenschaft erst besser zu verstehen beginnt. Zum einen ist dies Information über das Gesundheitswesen und die Zusammenhänge, die frühzeitige Einbindung von Experten und Betroffenen, die notwendige politische Durchsetzungskraft und das richtige Ausmaß von (De-)Zentralisierung.
Diese Faktoren lassen sich anhand von Reformen in den USA und Ungarn gut empirisch nachweisen. Während Präsident Obama viele Fehler der Ära Clinton vermieden hat und versucht, Stakeholder, Experten und Bevölkerung einzubinden, liefern der komplexe politische Prozess in den USA und die hohe Dezentralisierung für Lobbyisten zahlreiche Angelpunkte, seine Bemühungen zu torpedieren. In Ungarn zeigten sich in der Transformationsphase um 1990 mit ihren homogenen politischen Verhältnissen große Erfolge, während mit der mangelnden politischen Kontinuität der Folgejahre Reformen nur zögerlich voranschritten. Die jüngste spektakulär gescheiterte Reform, die auch zu einer stärkeren Privatisierung der Krankenversicherung hätte führen sollen, beschleunigte 2008 gleich auch die Auflösung der Koalitionsregierung. Zu hohes Tempo, mangelndes Expertenwissen und fehlende Einbindung der Bevölkerung trugen dazu bei.

Demenzversorgung in Europa: Die Zahl der demenzkranken Personen wird sich bis 2040 allein inWesteuropa verdoppeln, was nicht nur die Pflegesysteme vor eine große Herausforderung stellen wird. Das Konzept der Integrierten Versorgung hilft die Barrieren, welche aufgrund der fragmentierten Versorgung in vielen europäischen Ländern existieren, zu überwinden. Da demenzkranke Personen so lang wie möglich zu Hause gepflegt und betreut werden sollen, liegt die Hauptlast der Pflege meist bei den nahen Angehörigen. Trotz der damit einhergehenden finanziellen, aber auch physischen und psychischen Belastung für pflegende Angehörige sind Unterstützungsmaßnahmen für sie nur in den wenigsten europäischen Ländern in hinreichendem Maße vorhanden. Im Großteil der europäischen Länder fehlt es an ausreichenden Kapazitäten von teilstationären Betreuungseinrichtungen, in Osteuropa sind mobile Dienste oftmals nur unzureichend verfügbar. Für die Behandlung, Pflege und Betreuung von Demenzkranken wendete Europa im Jahr 2005 120 Milliarden US-Dollar auf. Evidenz der Ärztevergütung: Zahlreiche theoretische und empirische Arbeiten beschäftigen sich mit der Ärztevergütung, welche ein wesentlicher Faktor ist, Über- und Unterversorgung zu vermeiden. Es besteht ein klassischer Trade-off zwischen Effizienz und Versorgungsgerechtigkeit, den es zu optimieren gilt. Das Verständnis für die komplexe Interaktion zwischen Arzt, Patient und Versicherung steigt und nimmt auch zunehmend auf die Heterogenität der Ärzteschaft und der Patienten Rücksicht, während diese in den einheitlichen Vergütungssystemen der heutigen Gesundheitssysteme zu wenig Niederschlag findet. Lösungsansätze sind möglicherweise „Pay-for-performance“ sowie sektorenübergreifende, komplexe Vergütungsschemata.

Blick in den Osten: Gesundheitssysteme in der Gemeinschaft Unabhängiger Staaten (GUS): Die Gesundheitssysteme der Gemeinschaft Unabhängiger Staaten sind geprägt von ihrer Geschichte als Staaten des ehemaligen Ostblocks. Das von Russland übernommene Semaschko-System zeichnet sich durch eine starke Konzentration auf den Spitalssektor aus, was heute einen erheblichen Reformbedarf bedingt. Im Gegensatz zu den osteuropäischen EU-Ländern, die sich ohne Ausnahme vom Semaschko-Typ zum Sozialversicherungsmodell transformiert haben, kann diese Entwicklung bisher nur in fünf Ländern der GUS (Georgien, Kirgisistan, Moldawien, Russland und Turkmenistan) festgestellt werden. Die Finanzierung der gesamten Gesundheitsausgaben erfolgt sehr oft noch zu einem überwiegenden Anteil aus privater Hand; es herrscht somit in diesen Staaten die ungünstigste Form der Gesundheitsfinanzierung vor. Sowohl die Entwicklung der Lebenserwartung als auch die Mortalitätskennzahlen zeigen, dass der Zusammenbruch der sowjetischen Gesundheitsstrukturen besonders negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung der Nachfolgestaaten hatte. Diese Entwicklung wurde vor allem durch die Massenprivatisierung in einigen der GUS-Länder verstärkt. Die durchschnittliche Lebenserwartung der Menschen bei Geburt in den GUS-Staaten liegt um rund zwölf Jahre unter jener in den „alten EU-Staaten“ und verzeichnete seit 1991 – im Gegensatz zur kontinuierlich wachsenden Lebenserwartung in den EU-Staaten – sogar einen Rückgang. Dieser spiegelt sich auch im Anstieg einzelner Haupttodesursachen wider. Besonders augenscheinlich im Vergleich zu den (west)europäisch geprägten Ländern sind die Mortalitätsunterschiede von primär dem Alkoholkonsum zuzurechnenden Krankheiten. Erfolgreiche Reformen wie jene in Moldawien oder Usbekistan zeigen aber auch positive Veränderungen, wie sie durch klügere Strukturen erreicht werden können.