Economics and Finance

Portale zur Bewertung von Ärzten stellen als Orientierungshilfe eine Möglichkeit dar, wie sich Patienten zu mündigen Teilnehmern am Markt für Gesundheitsdienstleistungen entwickeln können. Um eine nutzenstiftende Wirkung entfalten zu können, müssen die auf den Portalen bereitgestellten Informationen qualitativ hochwertig und für die Arztwahl relevant sein, also unter anderem leicht verständlich und zugänglich sein. Einschlägige Portale müssen somit in ihrem Auftritt, den bewerteten Dimensionen des Arztbesuchs und den verwendeten Bewertungsinstrumenten, Daten- und Manipulationsschutz und weiteren Bereichen Qualitätsanforderungen erfüllen. Die (subjektive) Bewertung von Arztpraxen durch Patienten stößt jedoch insbesondere bei komplexen Dimensionen wie Fachkompetenz an ihre Grenzen. Qualitätsmanagementprogramme können Grundlage für evidenzbasierte Informationen zur Versorgungsqualität sein. Die Arztbewertungsportale Arzt-Auskunft (Deutschland) und NHS Choices (Vereinigtes Königreich) verwenden Qualitätsmanagementprogramme als Indikator für Versorgungsqualität. Neben Problemen bei der Erfüllung einiger Qualitätsanforderungen stehen österreichische Portale hauptsächlich vor dem Problem, über zu wenige Bewertungen zu verfügen und somit nicht ausreichende Information für die Arztwahl bieten zu können.

International bestehen große regionale Unterschiede in der ambulanten medizinischen Versorgung. Häufig steht einer hohen Versorgungsdichte im Ballungsraum in vielen Ländern eine regionale Unterversorgung in der Peripherie gegenüber, was eine große Herausforderung darstellt. Dies betrifft nicht nur sich entwickelnde Länder, sondern auch Flächenländer wie Australien und Kanada sowie mittlerweile viele Regionen in Europa. Um die regionale Versorgung zu verbessern, bedarf es staatlicher Maßnahmen, die einen Anreiz für Ärzte und Pflegefachkräfte schaffen sollen, in ländlichen und dünn besiedelten Gebieten zu arbeiten. Zahlreiche internationale Studien haben sich mit den Gründen beschäftigt, warum Ärzte in ländlichen Regionen verbleiben oder aus ihnen wegziehen. Aufgrund dieser Erhebungen können Maßnahmen für das Anwerben und Verbleiben der Ärzte in ländlichen Gebieten abgeleitet werden. Solche Maßnahmen und Anreizsysteme wurden schon in verschiedenen Ländern umgesetzt, unter anderem in Norwegen, Frankreich, Deutschland, Kanada und Japan.

Die Aufwendungen für die Leitlinienerstellung verpuffen, wenn die Leitlinien nicht auch Eingang in den medizinischen Alltag finden. Zahlreiche Barrieren stehen der Leitlinienanwendung entgegen. Ihre tatsächliche Verbreitung und Anwendung sollte daher evaluiert werden, um den Erfolg von Implementierungsmaßnahmen zu messen und Implementierungsstrategien zu verbessern. Tatsächlich ist die Evaluierung der Leitlinienanwendung sehr von der konkreten Problemstellung abhängig, nicht zuletzt deshalb, weil die erforderlichen Daten in irgendeiner Form generiert werden müssen, aber auch, weil die zu evaluierenden Prozesse von der jeweiligen Leitlinie abhängen. Idealerweise sind bei der Leitlinienerstellung bereits Qualitätsindikatoren eingebaut worden, die gemessen werden und eine Bewertung der Leitlinienanwendung erlauben. International findet sich vor allem das Problembewusstsein, dass Leitlinienanwendung in einen formaleren Rahmen gestellt werden sollte, aber nur in wenigen Ländern wie dem Vereinigten Königreich oder den Niederlanden sind bereits entsprechende Bemühungen eingeleitet worden.

Die KAKuG-Novelle (BGBl. I Nr. 147/2011) zur Umsetzung des ÖSG 2010 soll effizienzfördernde Flexibilisierungsmöglichkeiten in Spitälern eröffnen und die Nahtstellen zwischen dem Spitalssektor und dem ambulanten Sektor verbessern. Dazu wurden neue Organisations- und Betriebsformen mit einer modularen Zusammensetzung geschaffen, die eine differenziertere Leistungserbringung der Krankenanstalten ermöglichen. Diese rahmengesetzlichen Vorgaben müssen in weiterer Folge innerhalb eines Jahres auf Landesebene durch die Erlassung von Ausführungsgesetzen umgesetzt werden. Aufgrund eines hohen Detaillierungsgrades im Grundgesetz beschränkt sich die Ausgestaltung der landesgesetzlichen Umsetzung vielfach auf die Anzeige- bzw. Bewilligungspflicht bei der Einrichtung von neuen Organisationsformen. Generell ist die Aufweichung von festen Leistungs- und Strukturvorgaben zu begrüßen. Der Handlungsspielraum der Akteure im Gesundheitswesen in Hinblick auf eine integrierte Versorgung ist durch die immer noch starren Vorgaben jedoch weiterhin eingeschränkt. Die KAKuGNovelle hat vorwiegend Veränderungen in der Organisation und Infrastruktur von Spitälern im stationären Leistungsbereich erwirkt. Die Nahtstellen zwischen dem Spitalssektor und dem ambulanten Sektor sowie zum Rehabilitations- und Pflegebereich bleiben dabei im Wesentlichen unberührt. Für eine Entschärfung der Schnittstelle und die damit einhergehenden weitreichenden ökonomischen und versorgungstechnischen Verbesserungen sind jedoch tiefgreifende Reformen bzw. Novellierungen im Sinne eines gesamthaften Ansatzes vonnöten. Zu diesen zählen etwa eine finanzielle Beteiligungsmöglichkeit der Spitäler an den Gruppenpraxen oder eine vereinfachte dienstrechtliche Zuordnung des medizinischen Personals in Bezug auf die verschiedenen Einrichtungen. Auch finanzierungsseitige Reformen sind notwendig, etwa kostendeckende Tarife in der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) und komplementäre Bezahlsysteme im ambulanten Bereich, um Verbesserungen in der Spitalslandschaft hinsichtlich der Förderung von Kooperationen und der Entschärfung von Schnittstellen zwischen den Leistungsbereichen zu erwirken. Die Schaffung einer österreichweiten integrierten Leistungsangebotsplanung und Versorgung bedarf einer abgestimmten, ganzheitlichen Reform aller betroffenen – in Österreich stark fragmentierten – gesetzlichen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens, z. B. in Form eines einheitlichen Leistungserbringungsrechts.

Die Anforderungen an die Angehörigen der Gesundheitsberufe sind einem Wandel unterworfen, der sich in der Ausbildung widerspiegeln muss. Richtungsweisende Überlegungen hat unter anderem die Commission on the Education of Health Professionals for the 21st Century angestellt. Deren Erkenntnisse wollen wir zusammen mit ähnlichen Ansätzen kurz vorstellen und ihre Anwendbarkeit auf Österreich diskutieren. Es zeigt sich, dass einige Aspekte stark vom amerikanischen Gesundheitsund Ausbildungsmarkt geprägt sind. Gültigkeit auch für Österreich haben jedenfalls die im Report geforderte Schwerpunktsetzung der Ausbildung auf kritischen Wissenserwerb und Teamfähigkeit des Personals sowie die sachorientierte Zusammenarbeit zwischen Bildungsinstitutionen untereinander, aber auch mit Gesundheitsdienstleistern. Bei dieser Zusammenarbeit sollte man sich in Österreich jedoch nicht wie bisher fast ausschließlich auf Spitäler beschränken. Die Rolle von Akademisierung und monetären Leistungsanreizen sollte hingegen etwas differenzierter betrachtet werden als im Report dargestellt, die Aspekte der Weiterbildung und Patientenorientierung verdienen mehr Beachtung. Ergänzt werden sollte eine Ausbildungsreform durch Kapazitätsplanung; international angewandte Modelle hierzu werden ebenfalls kurz präsentiert.

Die Umsetzung von Disease-Management leidet in Österreich unter geringen Einschreiberaten im Gegensatz zu Erfahrungen in anderen Ländern. International ist die Idee bereits wesentlich besser etabliert. Beispiele aus Deutschland, den Niederlanden und Frankreich sowie die internationale Fachliteratur zeigen Implementierungsmöglichkeiten und damit Verbesserungspotenziale auf. Allerdings liegen einige der Schwierigkeiten in Österreich tief im System selbst verwurzelt und müssen langfristig angegangen werden.

Das Vergütungssystem im ambulanten Bereich übt starke Anreize im erwünschten wie unerwünschten Sinne auf das Leistungsgeschehen aus und steht im Fokus sowohl der „sektorenübergreifenden Finanzierung des ambulanten Bereichs“ der 15a-Vereinbarung als auch der letzten ASVGNovelle, die pauschale Vergütungsformen ermöglicht. Theoretische Erkenntnisse und internationale Erfahrungen zeigen, dass das österreichische Vergütungssystem verbesserungsfähig ist. Bezahlungsformen orientieren sich international stärker an Prozessen. Um keine verzerrenden Anreize zu setzen, wird die Vergütung von Leistungen in Relation zu ihrem Aufwand gesetzt, wobei in jüngsten Revisionen, beispielsweise des deutschen EBM, der ärztlichen Zuwendung ein höheres Gewicht zukommt als den Technikkosten. Insbesondere für integrierte Versorgungsformen bietet das niederländische Modell der „chain-DTCs“ interessante Anregungen. Insgesamt lassen sich für einzelne Bereiche des Leistungsgeschehens die jeweils passendsten Vergütungsformen einsetzen und zu einem Vergütungssystem kombinieren.

Europaweit zeigt sich, dass die bereits eingeschlagenen, durchaus unterschiedlichen Wege der Qualitätsarbeit in ärztlichen Praxen sowie im gesamten Gesundheitssystem zügig fortgesetzt werden. Rezertifizierung und Qualitätsarbeit in der Praxis rücken zusammen, und Qualitätssicherung wird zunehmend über die Sektoren harmonisiert. In Österreich ist die 1.Runde der Praxisevaluationen mittlerweile abgeschlossen, wobei Kritik von verschiedenen Seiten an dem Verfahren geäußert wurde. Für die Erstellung und Durchführung des neuen Evaluationsdurchgangs ab 2011 sind die Positionen der nicht-ärztlichen Stakeholder gestärkt und inhaltliche Überarbeitungen angekündigt worden. Dringend notwendig wären aber statt Minimalanforderungen bei mangelnder Unterstützung der Ärzteschaft hohe Anforderungen, die durch Einbettung der Evaluierungen in Qualitätsmanagement und Unterstützungsangebote erreicht werden sollen. Die Entwicklung der Qualitätsarbeit im österreichischen Gesundheitssystem insgesamt befindet sich großteils immer noch im Aufbau. Die langjährigen Erfahrungen anderer europäischer Länder werden dabei zu wenig genutzt.

Das Personal im Gesundheitswesen als wichtigste Ressource bedarf aufgrund der langen Ausbildungszeiten der Planung, wohingegen in manchen Gesundheitsberufen schon der Status quo kaum festzumachen ist. Bezüglich des Skill-Mix zeigt Österreich eine arztlastige Versorgung und weist viele international übliche Berufsbilder nicht auf, die nicht nur aus Kostengründen, sondern auch aufgrund des epidemiologischenWandels entstanden sind. In vielen Ländern arbeiten beispielsweise Nurse Practitioners Hand in Hand mit niedergelassenen Ärzten in der Versorgung der Patienten, die die höhere Betreuungsintensität zu schätzen wissen. Im Bereich Public Health Nursing zeigen sich positive Erfahrungen mit der präventiv arbeitenden Family (Health) Nurse und der School Nurse, die anders als der Schularzt auch eine intensivere psychosoziale Betreuung der Schüler wahrnehmen kann und Schülern hilft, Krankheit und schulisches Leben zu vereinbaren. Die internationalen Erfahrungen mit diesen Modellen sind durchaus positiv. Eine differenzierte Übertragung auf Österreich könnte helfen, nicht nur die Effizienz in der Leistungserbringung zu steigern, sondern auch in einigen Bereichen die Betreuungsqualität zu heben. Voraussetzung ist, dass Kompetenzen ausbildungsadäquat verteilt werden, diese dann aber auch weitgehend selbstständig innerhalb multidisziplinärer Zusammenarbeit ausgeübt werden dürfen.

Performance-Messung von Gesundheitssystemen dient primär dazu, Informationen für alle im Gesundheitssystem beteiligten Stakeholder zur Verfügung zu stellen; somit leistet dieses Instrument einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Transparenz im Gesundheitssystem. Im Zuge der Performance- Messung müssen Zielvorstellungen, was Gesundheitssysteme leisten sollen, genau formuliert und operationalisiert sowie Bereiche mit passenden Indikatoren ausgewählt werden, welche die dahinterstehenden Konstrukte auch tatsächlich abbilden. Bisherige Versuche internationaler Performance- Messungen von Gesundheitssystemen – allen voran der World Health Report 2000 der WHO – wurden oftmals starker Kritik unterzogen, insbesondere dahingehend, dass die Messungen für zu viele unterschiedliche Länder mit schlechten Indikatoren basierend auf inhomogenen und nicht nachvollziehbaren Datengrundlagen durchgeführt wurden. Daher sollte jedes publizierte Gesundheits-(system)- Ranking einer genauen und kritischen Analyse unterzogen werden. Trotzdem stellt eine wissenschaftlich fundierte Performance-Messung als Informationsinstrument ein anstrebenswertes Ziel dar, um auch den politischen Entscheidungsträgern zu helfen, Politiken zu formulieren, zu evaluieren oder als Regulativ einzugreifen. Dazu sollten Performance-Messungen aber nicht auf Gesamtrankings reduziert werden, sondern insbesondere eine höhere Informationsdichte und -komplexität aufweisen.